[서식1] 지원신청서

(재)경남문화예술진흥원 로케이션 인센티브 지원사업

지 원 신 청 서

접수번호	-
접수일자

신 청 작품명
감 독		주 연 배 우
제 작 사		투자/배급(편성)
대 표 자	(인)	전 화(제작사) : F A X(제작사) :
담 당 자		전 화 : 이메일 :
사업자 등록번호		자본금
총제작비 (예정)	원	경남도 내 지출(예정)액		원
순제작비 (예정)	원	지원요청 (예정)액		원 ※경남도내 지출예정액의 40%까지 기재가능
경남도 내 주요 촬영지
촬영일수 /회차		경남도 내 촬영일수/회차
경남도 촬영 개시일		경남도 촬영 종료 예정일
위 기재 내용은 귀 (재)경남문화예술진흥원의 인센티브 지원사업 관리규정을 충분히 숙지･동의하여 작성하였으며, 위와 같이 본 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 지원신청인 : (인) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

[서식2] 제작계획서

(재)경남문화예술진흥원 로케이션 인센티브 지원사업

제 작 계 획 서

※ 각 항목에 대해 요약하여 작성하되 총 쪽수 제한 없음

신청 작품명

제작의도

※제작목표와 기대효과 간략 기술

작품설명

및 내용

※기획내용 및 작품내용, 시놉시스 간략 기술

※시나리오 or 촬영할 드라마 대본은 별첨으로 첨부요망

경남도 내 촬영계획

(중요)

S＃	촬영내용	촬영장소	촬영일시	CAST

※경남도 내 촬영내용, 촬영장소, 촬영일시 순으로 기재

※경남도 내 촬영장소가 많을 경우 쪽수 제한없이 별첨으로 첨부요망

각종 확정현황

(중요)

※각종 계약현황, 기타 추진상황, 추진계획 등 확정현황 구체적으로 기재

※신청 작품 제작에 대한 국내외 투자 및 배급계약 현황 별첨으로 첨부요망

- 국내외 극장 개봉관 배급 계약현황

- 지상파/케이블/IPTV/OTT 등 방송채널 편성 계약현황

※감독, 촬영감독 등 주요 스탭계약서 별첨으로 첨부요망

※주연배우 출연계약서 별첨으로 첨부요망

※기타 스텝명단 등 상세내용 및 증빙자료는 별첨으로 첨부요망

경남도 지역기여도

(중요)

※경남도 소재 영상관련 업체계약(해당 시)

※경남도 내 거주인력 제작스태프, 보조출연자 고용 현황 및 계획(해당 시)

※기타 경상남도 관련 콘텐츠 발굴에 따른 기대효과 등

예)경남 지역 관광지 발굴 효과, 경남 지역 특색 노출도(특산품, 축제, 역사, 인물 등) 등 구체적 내용 작성

※기타 관련자료 상세내용 및 증빙자료는 별첨으로 첨부요망

경남도

홍보협조 계획

(중요)

※제작지원 관련 크레딧 명시

※시사회 개최 및 감독․배우 무대인사 참여(계획) 등

※기타 관련자료 상세내용 및 증빙자료는 별첨으로 첨부요망

기타 주요사항

[서식3] 지출예정서

(재)경남문화예술진흥원 로케이션 인센티브 지원사업

경남도 내 지출예정서

※인건비는 “도내 거주 보조출연자 인건비”만 인정함

※총 소요 예정액 대비 경남도 내 사용 예정금액 기재

(단위: 원)

항 목	경남도 내 소요 예정내역	경남도 내 소요 예정금액	총 소요 예정금액
총 합 계
장소임차료	00원 * 00일 * 00회
숙박비	00원 * 00일 * 00룸
식비	00원 * 00건
부식비	00원 * 00건
회식비	00원 * 00일 * 00명
잡비	00원 * 00건
보조출연	00원 * 00일 * 00명
세트시공	00원 * 00건
소품비용	00원 * 00건
차량임차료	00원 * 00종 * 00일 * 00회
유류대	00원 * 00건

붙임1		저작물 이용 동의서

저작물 이용 동의서

제작사는 경상남도 내에서 촬영된 장면들에 한하여, 경상남도, (재)경남문화예술진흥원 및 홍보에 활용할 저작물의 사용권에 동의합니다.

저작물 이용 동의서
저작물	제 목
제작사	회사(법인명)
	대 표
	연 락 처
	전자우편주소
상기와 같이 비영리 목적을 위한 저작물의 활용에 동의합니다. 2023년 월 일 제작사명 (서명) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

붙임2		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (양식) (재)경남문화예술진흥원 <2023 경남 로케이션 인센티브 지원사업>의 서류 접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.
【 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의 】 1. 개인정보 수집 목적 - 진흥원이 지원하는 본 사업 과제신청과, 협약 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 - 지원 접수 처리 및 소통 경로 확보 - 소득세법 제164조 지급명세서 제출의 의무에 의함 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 사업자등록번호 등 3. 개인정보 보유 및 이용·제공기간 - 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 지원 신청자 정보: 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 - 보존사유: 지원금 정산 자료 보관 및 지원작 관리 업무 수행에 필요 4. 동의 거부권리 안내 - 귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 개인정보 누락에 의하여 지원금 지급이 원활하지 않을 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 경남문화예술진흥원(이하 ‘진흥원’)의 <2023 로케이션 인센티브 지원사업>과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (인) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

붙임3		성폭력 관련 사실 확인‧예방 서약서

사실 확인‧서약서

경남문화예술진흥원 2023년 경남 로케이션 인센티브 지원사업에 지원함에 있어 성폭력 관련 사실 여부를 아래와 같이 확인‧서약합니다.

과제참여인력, 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가

• 성폭력 범죄로 형 또는 치료감호의 판결을 선고받은 사실이 없거나, 「형의 실효등에 관한 법률」 제7조에 따른 기간이 경과함

- 3년을 초과하는 징역ㆍ금고: 10년, 3년 이하의 징역ㆍ금고: 5년, 벌금: 2년

※ 본 과제 수행 시 집행, 의결과정에 관여하지 않은 단순 재직자 및 구성원 제외

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성폭력 범죄로 수사 중이거나 재판 중인 자가 향후 형 또는 치료감호의 판결이 선고될 경우에는 지원사업 선정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.

또한 참여하는 모든 구성원들의 성범죄 예방과 근절을 위해  성평등 교육에 참여하고, 사내 신고체계 구축 및 성폭력 범죄 발생시 조치 계획을 수립하는 등 성범죄 예방과 근절을 위한 관리·감독·교육에 노력할 것을 서약합니다.

※ 협약시 성폭력 예방교육 의무참가에 대한 내용을 명시하고, 콘텐츠성평등센터 ‘보라’(http://bora.kocca.kr)에서 제공하는 성평등 교육, 심리상담, 법률상담 등을 활용

2023.  .  .

(인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하